SENTINELLYMPHKNOTEN ENTFERNUNG

Die Festlegung des Lymphknotenstatus gilt als ein integraler Bestandteil für die operative Primärtherapie des Mammakarzinoms. Dabei ist der Lymphknotenstatus auch heute noch ein wichtiger Prognoseparameter, der die adjuvante Therapieentscheidung erheblich beeinflusst. Über 4 Jahrzehnte war die komplette Ausräumung sämtlicher axillärer Lymphknoten die einzig verfügbare Option, um den Lymphknotenstatus zu ermitteln. Die axilläre Dissektion stellte eine diagnostische und (im Falle tumorbefallener Lymphknoten)  therapeutische Maßnahme zur Sicherung der lokalen Kontrolle im Bereich der Lymphabflussgebiete dar.

Mit der Sentinellymphknoten-Entfernung (SLNE) wurde vor wenigen Jahren ein neues Verfahren eingeführt, das dem Anspruch an eine hohe diagnostische Genauigkeit gerecht wird und gleichzeitig die Morbidität der konventionellen Axilladissektion drastisch reduziert. Dabei stellt die SLNE ein zielgerichtetes, minimalinvasives Operationsverfahren dar, mit dem der Lymphknotenstatus präzise ermittelt werden kann. Die Methode beruht darauf, dass solide Tumore einen geordneten Lymphabfluss aufweisen und zunächst über einen (oder wenige) reproduzierbare Lymphknoten, den (die) Wächterlymphknoten oder Sentinel nodes (SLN) drainiert werden.

Bei einer lymphogenen Metastasierung wird (werden) zunächst der (die) SLN befallen, bevor andere Lymphknoten beteiligt werden. Bei einem negativen SLN kann daher auf die Entfernung der übrigen Lymphknoten verzeichnet werden. Bei einem positiven SLN muss eine konventionelle Axilladissektion durchgeführt werden. Die Sentinel-Node-Exzision ist auch in der S3 Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms wie folgt aufgenommen:
Die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pN-Status) ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms. Diese sollte mit Hilfe der Sentinel-Node-Exzision erfolgen. Patientinnen die einen positiven SLN aufweisen, wird eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten empfohlen.

Die SLNE sollte nicht nach neoadjuvanter Chemotherapie durchgeführt werden. Dies gilt insbesondere für Patientinnen, die vor Chemotherapie suspekte Lymphknoten aufweisen. Eine strenge Kontraindikation gegen eine SLNE stellt der Verdacht auf eine fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung in der Axilla dar.
Die lymphoszintigraphische Markierung ist das obligate Standardverfahren für die Darstellung des SLN. Als Radiopharmakon werden 99m Tc markierte Kolloide mit einer Teilchengröße von 20-100 Nanogramm verwendet. Die lymphatische Drainage der gesamten Brust, einschließlich der darüber liegenden Haut, erfolgt über den (die) gleichseitigen axillären SLN. Lediglich die brustwandnahen Regionen können einen zusätzlichen Lymphabfluss über die mediosternalen Lymphknoten haben. Als Injektionsstelle für das Radiopharmakon hat sich die periareoläre intradermale Lokalisation bewährt.

Während der Operation werden zunächst mit einer Hand-Gammasonde die Sentinellymphknoten transcutan identifiziert. Nach Inzision der Haut wird dann weiterhin mit Hilfe der Gammasonde gezielt nach den Sentinellymphknoten gesucht, diese werden identifiziert, entnommen und zur Schnellschnittuntersuchung eingeschickt. In etwa 15 % der Fälle stellen sich mehr als 3 Lymphknoten als Sentinellymphknoten dar, so dass entsprechend mehr Lymphknoten entnommen werden müssen. Sind die entnommenen Lymphknoten tumorfrei, kann auf eine weitere Axilladissektion verzichtet werden. Zeigten die oder der Sentinellymphknoten Tumorinfiltration, wird eine Axilladissektion im Level I und II angeschlossen um eine verlässliche Aussage über den Lymphknotenstatus (pN-Status) treffen zu können.
Die Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknoten ist ein sehr sicheres Verfahren.

Dennoch findet der Pathologe, bei zunächst im Schnellschnitt negativen Lymphknoten, in 5 % der Fälle, bei der endgültigen histologischen Aufarbeitung des Lymphknotengewebes doch Tumorinfiltration, so dass dann nochmals in einem zweiten operativen Schritt eine Axilladissektion durchgeführt werden muss. Dennoch stellt heute die SLNE das Standardverfahren für das axilläre Staging beim Mammakarzinom dar.