An der Brustwand wird in Rückenlage der Patientin eine subcutane Tasche für die Aufnahme des Lappentransplantates gebildet. Nach Inzision der Pectoralismuskulatur über dem mediosternalen Anteil der 3. Rippe, wird der Knorpel vorsichtig mit dem Lüer entfernt und die darunter liegenden Arteria und Vena thoracica interna, ebenfalls unter Zuhilfenahme der Lupenbrille, für die mikrovaskulären Anschlüsse freipräpariert. Dabei ist die Höhe der 3. Rippe entscheidend, da bei einer tiefer liegenderen Freipräparation häufig keine geeigneten venösen Anschlüsse mehr zu finden sind.
Die Blutversorgung der Haut und des subcutanen Fettgewebes über dem Musculus glutaeus maximus, wird durch 20-25 Perforansgefäße gewährleistet. Diese entspringen hauptsächlich aus der Arteria glutealis superior und der Arteria glutealis inferior.

Das Anzeichnen der Lappendimension erfolgt an der auf der Seite liegenden Patientin. Für die Rekonstruktion der Brust wird die ipsilaterale Gesäßhälfte gewählt. Die Umschneidungsfigur am Gesäß wird so positioniert, dass sich die resultierende Narbe gut in Unterwäsche und Badekleidung verbergen lässt. Nach Festlegung der Lappendimension erfolgt die Identifikation der superioren Glutealarterie und der qualitativ besten Perforansgefäße mit dem Ultraschalldopplersonographiegerät.
Die Lappenhebung erfolgt in Seitenlagerung der Patientin. Sobald die laterocraniale Kante des Musculus glutaeus maximus identifiziert ist, wird die Faszie inzidiert und die weitere Präparation erfolgt unterhalb der Faszie in Faserrichtung des Muskels bis ein qualitativ gutes Perforansgefäß identifiziert wird. Durch Spreizen der Glutealmuskulatur wird das Perforansgefäß in die Tiefe bis zu den superioren Glutealgefäßen verfolgt.

In Rückenlage der Patientin wird die mikrovaskuläre Anastomosierung durchgeführt. Nach Freigabe des Blutstromes wird das Lappentransplantat in die subcutane Tasche eingebracht und an der sitzenden Patientin, möglichst passend zur gesunden Seite, einmodelliert.
Der S-GAP-Flap stellt eine zuverlässige Alternative für die Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe dar, wenn das Unterbauchgewebe nicht zur Verfügung steht. Dabei korrespondiert die Menge des Fettgewebes über der superioren Glutealregion sehr gut mit der Notwendigkeit der Brustgröße. Bei entsprechendem Lappendesign lässt sich die Narbe gut in Unterwäsche und Badekleidung verbergen. Das Konturdefizit ist nicht so gravierend wie bei dem myocutanen Gluteallappen. Sollte es dennoch zu einem ästhetisch störenden Konturdefizit kommen, kann die kontralaterale Seite durch Liposuction sekundär angepasst werden. Serome an der Spenderregion können weitgehend vermieden werden, wenn nach Drainageentfernung ein Kompressionsmieder für mind. 6 Wochen verordnet wird.

Die Einführung der mikrochirurgischen Techniken hat sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärrekonstruktion zu einer deutlichen Erweiterung der operativen Möglichkeiten geführt. Bei simultanem Arbeiten mit 2 Teams lassen sich die Operationszeiten sowohl bei der Primär- als auch der Sekundärrekonstruktion deutlich senken. Für ein routiniertes Team sollte eine reguläre DIEP Rekonstruktion nicht länger als 4 Stunden und eine normale S-GAP Rekonstruktion nicht länger als 5 Stunden dauern. Durch entsprechende operative Technik können die Blutverluste sowohl bei der Primär- als auch der Sekundärrekonstruktion so gering gehalten werden, dass Transfusionen im Regelfall nicht notwendig sind und auf die früher häufig durchgeführte Eigenblutspende verzichtet werden kann. Dennoch sind diese Rekonstruktionsverfahren nichts für „mikrochirurgische Einzelkämpfer“. Die operative Technik ist anspruchsvoll und setzt eine hohe peri- wie postoperative Logistik voraus. Für ein Operationsteam, das diese Eingriffe häufig durchführt, ist es möglich, die Lappenverlustrate vertretbar niedrig zu halten. Im eigenen Krankengut liegt die Lappenverlustrate bei Perforatorlappenplastiken seit Jahren bei 2 %.
Die Vor- und Nachteile der Eigengeweberekonstruktion sind nochmals in Tabelle 2 zusammengefasst.